domingo, 17 de enero de 2010

Algo Sobre los Turnos... Hacerlos mas Cortos?? WTF


Ayer tuve turno en el hospital. Eso significa que empecé a trabajar el sábado por las 6 de la mañana y no terminé hasta las 11 de la mañana del domingo. (estoy en cirugía así que antes de empezar el turno y luego de entregar tengo que curar a mis pacientes) en total 29 hrs de corrido (lo bueno que fue domingo el post turno por eso me fui temprano), no es de sorprenderse, residentes y algunos internos pasan más de 32 horas seguidas y dependiendo del día, servicio, rotación, etc puede ser mas y con carga de trabajo mas excesiva. hay algunos que bigeminan eso quiere decir 2 turnos seguinos 48 h mas las horas de servicio regular que van de 9 a 10 hrs osea 58hr sin regresas a casa, durmiendo algunos minutos, apenas sin comer, atendiendo pacientes etc etc (aunque usted no lo crea).

pero sé que aunque sea cansado tedioso etc etc el 98% es feliz en lo que hace y el rumbo de esta nota no va dirigido a quejarme ni mucho menos es solo para dar una reflexión y publicar algo que me pareció muy interesante que leí en el NEMJ... comentare algunas cosas antes:

Como comprenderán, el tipo de decisiones que cualquiera puede tomar a las 5 de la mañana después de todas esas horas trabajando sin parar (escuchar pacientes, explorar, tomar decisiones, informar familiares, etc, etc...) es escaso.

Yo personalmente noto un bajón en mi rendimiento a partir de las 2 de la mañana. Es el momento en el que cuando el paciente te está contando lo que le pasa tu mente es incapaz de concentrarse (escapándose detalles a veces críticos). Es la típica conversación del médico con el paciente a las 3 de la mañana:

- ¿qué le pasa?
- "nada que me duele la rodilla"
- ¿desde cuando?
- desde hace 2 días
- ¿y como es el dolor?
- es blablablablab balablablabla...blabla...
- aja... entiendo... entonces, decía que le dolía desde hace una semana?
- no no, desde hace dos días
- aja.

También confundes examenes con más frecuencia, se te puede escapar cosas con mas facilidad por ejemplo: un signo en un electrocardiograma que es importante, o un nódulo pulmonar en la radiografía que podría ser un cancer. valores de laboratorio que correlacionandolos son importantes etc etc...

En no pocas ocasiones incluso te olvidas "del paciente". Le pides una hematologia y te pones a trabajar en otros casos (recuerden, son las 2 de la mañana y llevas 18 horas trabajando sin parar), a las 5 de la mañana te das cuenta de que has pedido la hematologia hace 3 horas y no la has visto, y la paciente sigue en la sala de espera. No, en los hospitales nadie avisa al médico cuando ha llegado un examen de sangre. Tienes que acordarte tú de ir a revisárlo, y un médico puede estar llevando 10 pacientes a la vez cada uno con sus distintas pruebas pendientes, sus historias, sus síntomas... todo un ejercicio de energía mental y concentración.

Ahora que tienen un panorama del asunto las personas que me leen y no se relacionan con la medicina, y para los que son mis colegas les hice recordar el trabajo de cada día.. Voy directo al punto de mi nota

estava leyendo que hace tiempo se planteó que había que disminuir el número de horas de turno para disminuir los errores médicos.

Paradójicamente se vio que en ocasiones al disminuir el número de horas (por ejemplo hacer turnos de 8 horas como enfermería) en vez de disminuir, los errores médicos aumentaban. WTF estaran pensando como es posible esto... queremos descanso, hagamos huelga ese estudio es una MI.... cero que ver otro WTF... (eso pense yo jaja... consideren post y me salen con eso en un articulo del NEMJ pero segui leyendo)

¿Cuál era la razón?...... Chan chan chan chan... el cambio de turno.

El cambio de turno, o "te lo encargo" (en el argot del interno jaja) consiste en que explicas al médico que viene a reemplazarte los pacientes que llevas. Hacer un buena entrega es todo un arte, pues debes resumir en un par de frases de qué va el paciente, los datos más importantes, lo que le has pedido, lo que está pendiente por hacer... y tu "plan de acción" (es decir... si yo fuera tú haría esto).

Al disminuir las horas por turno se aumenta el número de entregas (por ejemplo de 1 al día en turno de 24 horas a 3 al día en turnos de 8 horas).

Cada nuevo "pase" es una oportunidad para cometer errores médicos. El nuevo médico no conoce al paciente, se tiene que fiar de lo que le han contado. Se extravían pruebas, en definitiva se compromete la continuidad asistencial.

Todos los Internos/Residentes lo han experimentado alguna vez. Los pacientes "que te pasan" son esos pacientes que se te acaban "empurando" (complicando), con los que nunca llegas a tener claro que hacer, y que siempre tiendes a dejar para decidir "más tarde".

De este difícil equilibrio entre horas de turno y continuidad asistencial habla muy bien un editorial del NEJM de junio de 2007.el articulo que les comentava.

Lo cierto es que hay mucho espacio para mejorar la forma en la que se hacen las "entregas de turno" (se que las entregas de un interno cero que ver con las de un recidente). lo que puedo decir de lo visto por mi persona es que aunque correctos, en general no hay una sistemática clara. Nadie "nos enseña" a hacer una entrega, ni hay demasiada investigación al respecto de qué es lo que pasa cuando se hace un "pase", donde están las fuentes de error y qué medidas podrían tomarse para evitar esos errores.por lo general cada hospital se acomoda a su propio sistema y lo sigue de año en año...

Por otra parte es muy típica la actitud del médico residente de no querer entregar muchos pacientes. es decir tener a los pacientes"resueltos" y darles "PANES" (egreso) antes de la entrega de turno.

trate de figurar opciones para poder hacer turnos mas pequeños u otras ideas parecidas y vasado en la solucion que hay que centrarse en el verdadero problema: hacer unos buenas entregas de turno.

O como se lee en el NEJM: The biggest challenge, according to several observers, is teaching residents that their conscientiousness is best expressed by ensuring that their patients will be well cared for by colleagues while they are off duty, rather than by working to exhaustion. "That is a big challenge to the profession," said Carolyn Clancy, director of the federal Agency for Healthcare Research and Quality. "I think it has to be addressed head on, and it's a much larger question than how many hours are enough — or too much."

Pero al final de escribir esto creo que no funcionara de nada, aqui en Guate seguiran los turnos como estan ya sea por tradicion, sistema establecido, y por los que algunos refieren (si yo pase por eso vos tambien siempre ha sido asi). pero bueno comento lo que me parecio un cool articulo y creo que por estar post-turno decidi postearlo....

No se que opinan ustedes...

Que quede claro.. no me quejo, me gusta turnar independiente de las desveladas uno se divierte, aprende y no se siente el tiempo... pero hay que ver que la carga de trabajo puede hacer que se comentan errores no solo con el paciente sino con uno mismo (pinchones, cortaduras etc etc..)..

en fin... algo para la debatir....

Saber si lo leeran jaja creo que quedo algo largo... Exitos....

1 comentarios:

Quesnada dijo...

Creo que la entrega ciertamente es un arte, hay que saber hacerlo, pero no solo es importante entregar al paciente, sino tambien recibirlo. No me quiero meter a este asunto pq creo que cada uno deber exigirse excelencia en su entrega/recibida.

Cualquier numero arriba de 24 es demasiado!! en mi opinion hacer turnos de seños nos hace tener menos tiempo para hacer lo que queremos hacer, asi que nunca es posible tener un claro plan diagnostico y tratamiento porque al dia al menos 3 jefes se tendrian que poner de acuerdo, lo cual es mas dificil que uno solo diriga y los demas solo lo continuen.

Creo que la solucion no yace en cambiar el turno, sino la clave el cambiar el post turno. La razon por la que todos intentamos panear a los pacientes antes que se vayan los externos y la razon por la que dejo al paciente esperando a los resultados hasta mañana para poder dormir aunque sea una hora mas es porque mañana en el post turno tengo que seguir trabajando como si nada hubiera pasado! como si no llevara 30 horas despierto!!

La clave es el post turno, todos deberiamos descanzar el dia post turno. Cualquiera te puede decir que trabaja mas cuando turna viernes que cuando turna domingo, y es porque sabe que el sabado se ira a su casa, pero si turna el domingo, el lunes debe trabajar como si nada hubiera pasado.

Mejoremos los post turnos, esa es la clave

Publicar un comentario en la entrada